“LA EMERGENCIA SANITARIA EN LA ESCENA DE DELITO”

Laura Mancebo

Publicado en QdC nº 18.

Desde el punto de vista del investigador, el personal de emergencias que acude a los escenarios criminales actúa con gran profesionalidad en su ámbito pero simultáneamente altera o destruye indicios que pueden resultar de gran importancia para el investigador (Otín, 2011).

  Las maniobras de reanimación dejan marcas, artefactos, a veces de difícil identificación debido a la falta de información que llega a los servicios de patología clínica/forense. En la escena del crimen –o mejor dicho, en el lugar de intervención médica– el equipo de Investigación Criminal desconoce lo que se hizo y lo que no. Asimismo, otras acciones pueden inducir a algunos errores en la investigación, tales como el cambio de postura del cuerpo, alteraciones de elementos externos como la vestimenta, desplazamiento de la víctima de un lugar a otro, o la aplicación de líquidos higiénicos.

  Cada vez es más importante una relación estrecha y próxima entre todos los agentes que intervienen en lugares que sean posibles escenas del crimen, siendo necesario que los Técnicos en Emergencias Sanitarias tengan una formación en intervención en posibles escenarios delictuales y los Técnicos de Investigación Criminal conozcan los protocolos y procedimientos de emergencias médicas (Marques, 2012).

SISTEMA DE EMERGENCIA

Ante cualquier intervención debemos de activar el sistema de emergencia, denominado P.A.S.:

• Proteger: tanto el afectado como nosotros debemos de estar fuera de peligro.
• Avisar: a los servicios de emergencia para activar el sistema y empezar inmediatamente a socorrer a la espera de ayuda.
• Socorrer: evaluación primaria y secundaria.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE (A, B, C, D, E):

• A: Air/Permeabilidad vía aérea y control cervical.
• B: Breath/Respiración tipo y características.
• C: Circulation/Circulación: sangrado, compresión puntos sangrantes, palpación pulso central.
• D: Disability/Nivel de conciencia. Escala Glasgow, pupilas y focalidad neurológica. Es la valoración sucinta del estado neurológico. Debe aplicarse la Escala Glasgow para evaluar el nivel de consciencia durante todo el proceso de asistencia. Simultáneamente debe registrarse el tamaño y respuesta de las pupilas e identificar los posibles signos de focalidad (entiéndase focalidad como cambios en el movimiento o en la sensibilidad). La Escala de Glasgow debe aplicarse aun en el caso de que los pacientes hayan recibido sedación, haciéndolo constar en la historia clínica.
• E: Exposición: valoración de grandes lesiones de tronco y extremidades evitando la hipotermia.

RESUMEN EN LA ATENCIÓN DEL AFECTADO

1. Escenario: Realizar un primer reconocimiento visual, reconociendo los posibles riesgos en el lugar de la actuación. No intervenir donde la seguridad del equipo no este garantizada.
2. Reconocimiento primario: ABCDE.
3. Resucitación: Protocolo de RCP Semicyuc /AHA.
4. Reconocimiento secundario: Re-evaluar de forma continua ABCDE, explorando al paciente de cabeza a pies reuniendo datos como localización del dolor, alteraciones motores o de sensibilidad, inicio de los síntomas y duración, factores que lo agravan o alivian y buscando lesiones no evidentes. Monitorizando constantes y realizando breve historia del afectado.
5. Re-evaluación.
6. Tratamiento definitivo.

  En el caso de heridos graves por heridas producidas por armas, ya sean blancas, objetos contundentes o de fuego, la intervención sanitaria ha de hacerse considerando siempre su localización anatómica. Son graves las heridas que afectan al cuello y a la parte central de tórax, en el espacio comprendido entre 2 líneas verticales imaginarias que pasaran por ambas mamilas en el plano anterior y por el ángulo de ambas escapulas en el posterior por la posibilidad de afectar a órganos mediastínicos.

  Durante la espiración el diafragma puede ascender hasta 5cm y el hígado puede ascender hasta el quinto o sexto espacio intercostal, por lo que las heridas penetrantes en esta zona pueden afectar a órganos intraabdominales.

   Es importante saber el trayecto de la hoja en el interior del cuerpo y el determinante de la conducta a seguir en la situación clínica.

  Ante el deterioro hemodinámico o respiratorio o la sospecha de lesiones abdominales que afecten a vísceras huecas o macizas, si existe inestabilidad hemodinámica debe realizarse exploración quirúrgica y tratamiento definitivo.

  En los delitos de malos tratos por parte del compañero sentimental constituyen en todo el mundo una de las principales causas de lesiones y muerte en la mujer, y según estudios recientes tienen una incidencia mayor que patologías como la hipertensión, el hipotiroidismo o el cáncer de mama. Afectan a todas las capas socioculturales y es un problema de magnitud que requiere una aproximación global en la que estén implicados desde el medico de cabecera hasta el generalista. Las agresiones sexuales en la mujer embarazada condicionan un menor trauma físico que en la no gestante. (Satin et al. 1991). Es fundamental el examen forense de toda mujer sometida a maltrato sexual así como el cribado de enfermedades de transmisión sexual.

    Hay que sospechar malos tratos en las siguientes situaciones:

• Lesiones no acordes con la historia del paciente.
• Autoimagen devaluada, depresión, intento de suicidio.
• Autoabuso.
• Visitas frecuentes a los servicios sanitarios.
• Toxicodependencia asociada.
• Autoinculpación.
• Insistencia de la pareja en estar presente.

  Para preservar la escena del delito en ambos –tanto con heridos graves como en el caso de malos tratos– deberíamos de ser ante todo profesionales y cuidadosos en todo momento que dure nuestra atención al afectado y su entorno.

  En la interacción con la policía, la actuación debería de estar protocolizada y unificada por todos aquellos que participan en este tipo de casos al participar un equipo multidisciplinar. Todo aquello, haya sido alterado o no, que haya sucedido durante nuestra actuación se dejará por escrito en nuestro informe y verbalmente a ser posible al equipo, policía, forense o agente judicial que se quede al cargo para que a su vez lo deje registrado en sus informes.

PACIENTE FALLECIDO ES AQUEL QUE PRESENTA 

1. Lesiones incompatibles con la vida.
2. Signos evidentes de muerte clínica.
3. Al paciente al que no se le hayan iniciado maniobras de RCP antes de los 15 minutos (excepciones: intoxicación por drogas, ahogamiento, hipotermia y niños).
4. Al paciente que tras 30 minutos de RCP avanzada no recupera circulación espontánea (mismas excepciones que apartado 3).

DIAGNÓSTICO DE MUERTE

Debe ser realizado por un médico: movilizado por sala coordinadora del 112, médico de SV Avanzado, el médico del centro de salud o el médico forense si se sospechara muerte no natural. Se comunicará la noticia a los familiares que estén en el lugar ofreciendo el apoyo psicológico que precisen y si es posible hasta el levantamiento del cadáver.

   Si la unidad movilizada es SV Básico o SV Sanitarizado se comunicará al Médico Coordinador de la sala de 112 que se encargará de avisar a agentes de la autoridad si se precisara o si no estuvieran ya presentes.

   Se adjuntará informe a la dotación policial presente para la debida comunicación al juez de guardia adjuntando registro electrocardiográfico junto con la hora de la muerte.

PCR O MUERTE SOSPECHOSA DE CRIMINALIDAD

Los Equipos de Emergencia de Soporte Vital Avanzado son movilizados por si la víctima estuviera viva, pero se acude siempre que exista la probabilidad de “inconsciencia” según los protocolos de cada Comunidad Autónoma. Si se realiza reanimación se tendrá especial cuidado en el manejo de la víctima respetando en la medida de lo posible: 

1. Manos: no se tocaran pulpejos ni surcos ni lechos ungueales.
2. Orificios naturales: sobre todo si hay restos de sustancias o presentan lesiones.
3. Vestimenta: Se cortarán respetando las situadas cerca del mecanismo de lesión.
4. Si se precisa desnudar a la víctima se guardarán y se filiarán para entregar a la policía, reflejándolo todo en el informe.
5. Separar material de la reanimación del existente en la zona que se pueda relacionar con la etiología de la muerte.
6. Si no se realiza reanimación o ésta es finalizada sin éxito, no se tocará nada del lugar de los hechos, no se usarán otras zonas del escenario de los hechos y tampoco se dejarán materiales ajenos al lugar, como el usado en la asistencia.

INFORME

1. Filiación del paciente.
2. Descripción física.
3. Últimas palabras si pronunció alguna.
4. Antecedentes personales y tratamientos junto con informes y envases de medicamentos que se encuentren.
5. Descripción de la escena: Condiciones de aireación y posibles aislantes. Luz. Temperatura. Humedad. Olor. 
6. Descripción del afectado: Peso aproximado y ropa. Ubicación y postura del cuerpo. Signos de muerte debidas al cese de funciones: circulatoria, respiratoria, nerviosa… Lesiones características de violencia física. Maniobras diagnosticas y terapéuticas realizadas. Las posibles modificaciones realizadas debidas a la asistencia.

   En conclusión, es necesaria la existencia de unos procedimientos operativos comunes a todos los equipos y su conocimiento así como la formación del personal de emergencias en posibles escenarios delictuales y, a su vez, conocimiento por parte de los profesionales de la investigación criminal de dichos protocolos.

BIBLIOGRAFÍA

• Canabal Berlanga, A., Perales Rodríguez de Viguri, N., Navarrete Navarro, P., Sánchez-Izquierdo Riera, J.Á., Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma (2ª edición, 2007).
• Manual de Procedimientos Operativos SAMUR.
• Marques, F. M. Emergência Médica em Local de Crime. III Congresso de Investigação Criminal. Figueira da Foz: ASFIC/PJ, Universidad de Coimbra (29 de marzo de 2012).
• Satin, A.J. y Hankins, G.D. Cardiopulmonary Resuscitation in Pregnancy. En: Clark, S.L., Cotton, D.B., Hankins, G.D., Phelan, J.P. editores. Critical Care Obstetrics (2ª ed). Cambridge: Blackwell Scientific Publications, 1991. p. 586-598.
• Otín, J. M. En la escena del crimen. Protección de indicios y primeras actuaciones policiales en el lugar del delito. Valladolid: Lex Nova, 2011.